医保控费专题研究( 39页)
医保控费专题研究之一
目 录
医保控费的主导权由支出份额决定....... 4
研究医保控费的逻辑......... 4
医疗制度研究的基本模型.......... 4
不同医保制度下医保控费模式.......... 5
不同医疗体制下医保控费情况....... 7
美国：管控式医疗保险公司主导医保控费....... 7
英国：政府主导下的医保控费模式.......... 9
德国：政府调控、社会团体主导的医保控费模式..........10
新加坡：储蓄型的社保体制，公立医院主导医保控费...........12
结论.......14
图表目录
图1： 医保控费问题的研究逻辑...... 4
图2： 医疗体制研究模型......... 5
图3： 各国主要商业保险公司毛利率对比....... 6
图4： 各国主要制药企业毛利率对比....... 6
图5： 美国管控式医疗体制...... 7
图6： 美国著名的PBM 公司：ESI 收入及毛利率......... 8
图7： 2002 年以来ESI 股价表现........... 8
图8： 美国管控式医保模式在90 年代成功控制住了医保费用的上涨.......... 9
图9： 老龄化加剧医保费用开支...... 9
图10： 管控式的政府和商业保险主导医保控费........... 9
图11： 英国政府主导型的医疗体制.....10
图12： 英国医保支出得到有效控制.....10
图13： 政府在医保控费中占主导地位.........10
图14： 德国社会医疗保险型的医疗体制...... 11
图15： 德国医保支出基本上得到有效控制.........12
图16： 以基金会形式的政府支出占主导......12
图17： 新加坡的储蓄型的医疗体制.....13
图18： 医保支出总体得到了控制.........14
图19： 个人占比高，医院处于医保控费主导......14
图20： 医疗费用支出占GDP 比例相对较低.......15
图21： 个人占有相当比例，医院仍具影响力......15
表格1： 不同医保体制下医保控费的主导权分布........... 6
表格2： 不同医保体制下医保控费的主导权比较..........14
表格3： 我国医保控费能力较差.....16
医保控费专题研究之二
目 录
医保控费主导权决定医疗信息化路径........... 5
控费主导方决定信息化类型...... 5
美国：以监控为目的，以信息交互为重点....... 7
欧洲：以分析管理为目的，标准化为重点....... 9
新加坡：以经营效益为目的，以优化流程为重点..........10
小结：医保控费模式决定医疗信息化水平......12
以数据交换为目的的信息化刚刚开始..........12
数据交互信息化处于起步阶段.........15
区域医疗信息化是未来几年重点.........15
控费系统信息化刚刚起步.....16
商业保险控费领域市场广阔.........18
多套系统共存下的社会化信息平台......19
附录一医疗信息标准对比.......20
附录二我国医疗保险制度改革历史........22
图表目录
图1： 医保控费主导权的意义.......... 5
图2： Cerner 公司2013 年年报摘要...... 8
图3： ESI 与Cerner 在美国市场的不同定位及社会化医疗发展战略........... 8
图4： ESI 营业收入与营业利润率.......... 8
图5： Cerner 营业收入与营业利润率..... 8
图6： ESI 收入结构......... 9
图7： Cerner 收入结构..... 9
图8： SAP 下游产业需求结构........10
图9： Siemens 下游产业需求结构........10
图10： 新加坡医疗改革历史进程.........11
图11： 新加坡区域医疗架构战略.........11
图12： 预约等待天数是医院重要考核指标.........11
图13： 不同信息化需求下医疗信息投入层次（示意图） ..........12
图14： 我国医疗信息化历程........12
图15： 以收费系统为核心的医院HIS .........13
图16： 目前医院HIS 主要架构...........13
图17： 社保管理系统核心平台二版介绍......14
图18： 金保一期资金投入情况.....14
图19： 我国医疗信息化支出增速较高.........15
图20： 医疗信息化支出占医疗费用比例（%） ..........15
图21： 结余比例已显拐点.....16
图22： 常州市参保率已近上限.....16
图23： 控费需求升级拉动控费信息化建设（示意图）.......16
图24： 控费系统实现路径（示意图） .........17
图25： 历年健康险支付额度（亿元） .........18
图26： 我国医疗控费领域多种管理系统共存......19
图27： 未来社会化医疗信息平台架构.........20
图28： HL7 V3 RIM 核心结构——面向“对象行为”为核心的顶层架构.........20
图29： 欧洲GEHR 医疗信息标准，基于两层建模的系统文本.........21
图 30： 我国医疗保险历史进程.....22
图31： 城镇职工医疗保险参保率.........23
图32： 新农合参保率...........23
表格 1： 不同医保体制下医保控费的主导权分布........... 6
表格2： 不同医保控费主导方决定不同的医疗信息化类型........... 6
表格3： HIMSS 建立的EMR 分级评价体系.......... 7
表格4： DIMDI 制定的国家医疗信息化标准.......... 9
表格5： 2012 年后卫生信息化成为工作重点（节选） ........15
表格6： 人保在全国的三种大病保险合作模式......18
表格7： 我国新旧医保制度对比.....23
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